Canicule :  
Demande d’inscription sur le registre

INFORMATIONS GÉNÉRALES

Cochez la ou les cases correspondant à votre situation :
*Plusieurs réponses possibles

Personne de +65 ans
Personne de +60 ans reconnue inapte au travail
Personne handicapée adulte

Si vous bénéficiez d'une aide à domicile, indiquez les références de l'organisme concerné

En cas d'urgence, indiquez la personne à contacter :

Si vous n'êtes pas le bénéficiaire, inscrivez vos coordonnées ci-dessous :

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